據新華社報導，東航墜毀客機一部“黑匣子”已找到！本文特此梳理了航空事故調查的全流程，希望能幫助大家客觀甄別信息，全面了解事故動態。有些朋友可能看到波音737，就覺得是和之前被停飛的737 MAX-8是同一個型號的飛機，其實不是的。737是一個大家族。

737-800不是737MAX-8

波音737系列飛機迄今為止已經有了50餘年的歷史，可以分為原型、經典、NG（next generation）和MAX四代產品，同代各型號具體差異大致體現在飛機體積和客座量上。

737原型系列包括737-100和737-200，最初的737的主要特點之一是採用雙引擎，這在當時是非常經濟、先進的一種設計。

737經典系列包括737-300、400和500，改進的目標聚焦於增加產能和提高燃油效率，主要是換裝發動機、增加翼展和延伸翼尖、改進垂尾設計。

737NG系列包括：737-600、700、800和900。NG即next generation，意指下一代。NG系列實現了更高的燃油效率、更大的航程和更多的載客量。NG系列升級了發動機，提高燃油效率、重新設計機翼，增加翼展和翼面面積，增加燃料容量；改進了駕駛艙和機艙。特別說明，如果看到有人說波音738機型，指的就是737-800。

737的MAX系列於2011年推出，包括737MAX7、8、9、10、200等型號。使用了新的、更高效的CFM國際公司的LEAP發動機，並進行了幾項氣動改進，包括獨特的翼梢小翼。

737-800屬於NG系列，737MAX-8屬於MAX系列，這兩者有很大不同。

波音737NG是服役數量最大的民航飛機，在全球約3.2萬架噴氣式民航客機中，波音737系列就佔了約8000架，佔比25%。同時737-800也是波音公司最暢銷的737機型，對許多航空公司來說是一個非常常見的選擇。

目前，東航已經要求旗下所有波音737-800客機暫停運營。

航空事故調查全流程一覽

航空事故的發生是不幸的，這種教訓是極其慘痛的。每一起航空事故的背後，都有著複雜的原因和隱患。因此，每一起航空事故，都需要用最大的精力進行最為嚴謹的調查。

在《民用航空器事故和事故徵候調查程序》這份文件中，就對航空事故的調查做了詳細說明。

對於這份文件的名稱，其中的“事故”大家都能理解，“事故徵候”大意就是威脅飛行安全但並未實際造成危險的行為或事件。

對於航空安全來說，事故和事故徵候都需要調查，因為一次事故背後，可能就是成百個被疏忽的事故徵候。事故和事故徵候調查的目的就是查明原因，提出安全建議，預防事故和事故徵候發生。

報告與初始響應

事故發生後，首先需要上報事故。

事發相關單位應當立即向事發地監管局報告；隨後事發地監管局應立即報告事發地地區管理局，同時通報當地人民政府；事發地地區管理局而又應迅速報告民航局航空安全辦公室和空中交通管理局運行管理中心，並且在2小時內以文字形式上報有關事故情況。

　　文字報告內容應當包括：

　　a。事發的時間、地點和航空器運營人；

　　b。航空器類別、型別、國籍和登記標誌；

　　c。機長姓名，機組、旅客和機上其他人員人數及國籍；

　　d。任務性質，最後一個起飛點和預計著陸點；

　　e。事故簡要經過；

　　f。機上和地面傷亡人數，航空器損壞情況；

　　g。事故發生地點的地形、地貌、天氣、環境等物理特徵；

　　h。事故發生後採取的應急處置措施；

　　i。危險品的載運情況及對危險品的說明；

　　j。報告單位的聯繫人及聯繫方式；

　　k。與事故有關的其他情況。

民航局空管局運管中心接到事故報告後，會按應急預案通知各相關部門，各相關部門即展開響應，包括準備信息發布、封存相關資料、聯繫航空器設計和製造單位、通知國際民航組織等。

與此同時，會派出先遣人員到達事故現場，先遣人員比事故調查組更早到達現場。

　先遣人員的職責包括：

　　a。現場保護；

　　b。證據收集；

　　c。駕駛艙保護；

　　d。危險品防護；

　　e。殘損航空器的搬移；

　　f。尋找證人；

　　g。事故信息的補充報告；

　　h。現場情況的匯總。

值得一提的是，很多媒體都在提醒事故當地民眾不要隨意移動飛機殘骸或其他與事故相關的物品，因為可能某個零件的位置就會成為揭開事故原因的關鍵。

3月21日搜救人員在廣西藤縣墜機現場發現的飛機殘骸（手機照片）。圖源：武警廣西總隊

事故現場初步調查保護的同時，也會組建事故調查組，事故調查組由事故調查員與技術顧問組成，調查組成員由飛行運行、適航維修、空中交通管理、機場保障、運輸管理、公安、航空醫學及記錄器譯碼等業務部門的人員組成，與本次事故有利害關係的人員不得參加調查工作。

　事故調查組可以分為若干專業調查小組，包括：

　　a。飛行運行小組；

　　b。適航維修小組；

　　c。空管小組；

　　d。飛行記錄器小組；

　　e。公安小組；

　　f。運輸小組；

　　g。機場小組；

　　h。生存因素小組；

　　i。綜合小組。

每個小組都有近10項左右內容需要調查，可見事故調查是一件複雜而又專業的事情。

現場調查

大家最為關注的應該就是現場調查，畢竟現場調查後才會有關於事故的一些結論。現場調查工作的流程如下圖：

圖源：參考文獻1

到達現場的初始行動主要包括：建立前方指揮部，建立通信與後勤保障，現場匯報與協調，調查組任務分工及調整等。

3月22日，工作人員在東航MU5735客機墜毀事故救援現場架設通信設備（手機照片）。圖源：新華社記者周華

現場應急救援工作結束後，調查組應當及時接管事故現場，負責現場管理，進行現場安全防護，監管航空器及其殘骸。

然後就要進行現場勘查，包括一般性勘查以及各專業的調查。

一般性勘查的主要目的是掌握事故現場總體情況，包括：事故地點測定、現場地理及環境、殘骸基本情況、航空器接地接水狀態、現場痕跡、繪製殘骸分佈圖等。

3·21空難現場飛機殘骸標記圖源：人民日報微博

　專業調查包括：

　　a。飛行運行調查；

　　b。空中交通服務（管理）調查；

　　c。航空器基本情況調查；

　　d。航空器系統調查；

　　e。動力裝置調查；

　　f。航空器結構調查；

　　g。航空器適航維修調查；

　　h。機場調查；

　　i。航空氣象調查；

　　j。運輸調查；

　　k。飛行記錄器調查；

　　l。生存因素調查；

　　m。人為因素調查；

　　n。航空醫學調查；

　　o。非法干擾調查；

　　p。組織管理調查。

以上每一個方面都可能是事故發生的潛在因素之一，可見航空事故和事故徵候調查是多麼複雜的事情。

調查完成後，就應對殘骸進行整理、拍照，然後民航局新聞發言人或者由民航局指定的人員會負責事故的信息發布工作，再之後就會結束現場調查階段。

由此也可以看到，嚴肅的事故信息發布需要復雜又嚴謹的調查完成後才會進行，因此也請大家稍安勿躁，相信調查人員會給出專業的判斷。

實驗驗證

但此時的事故信息發布僅是向公眾發布事故相關信息，並非事故原因相關結論。對於現場調查中尚存的疑點或尚需證實的信息，需要在整理分析現場調查獲得的信息、資料、證詞、證據的基礎上，進行必要的實驗驗證，以進一步取得更加充分的信息，為事故原因分析提供完整依據。實驗驗證是事故調查中獲得事實信息的重要手段，整個實驗驗證項目應當在調查組的監督管理下進行。

實驗驗證項目通常包括：飛行數據驗證分析、飛行模擬、仿真再現、失效分析、非易失性存儲器（NVM）數據分析、機載設備測試、航空器系統檢測、航空器性能驗證、航化產品理化性能檢測、雷達數據驗證分析、殘骸拼接檢查等。

3月22日，工作人員在東航MU5735客機墜毀事故現場搜索黑匣子。圖源：新華社記者周華

大家所關心的“黑盒子”信息的讀取，也就是飛行數據和艙音記錄的研究分析，就是在實驗驗證階段完成的。

調查報告

充分的實驗驗證完成後，通常就可以得到充足的調查結論，形成調查報告。

調查報告由調查組編寫，不僅要對事故發生全過程進行全面描述，還要詳細地涵蓋調查所有的相關問題。不僅要對事故產生的原因進行全面、深入、科學、細緻的分析，還要對事故結論進行準確或者恰如其分的闡述，更重要的是針對該起事故提出針對性較強、具有更廣泛現實和深遠意義的安全建議。

需要注意的是，雖然調查報告應儘早完成，但由於事故調查的複雜性，按規定由民航局組織的事故調查應當在事故發生後12個月內由民航局向國務院或者國務院事故調查主管部門提交事故調查報告。且有可能這個時限內也不能按期完成。

因此，大家看到事故詳細調查報告或許需要較長一段時間，請大家能夠理解。

“6·6”空難事故分析

此前介紹了航空事故調查的流程，這裡再向大家介紹一個真實的空難事故原因分析案例，以此說明一次空難的發生，必然是多因素共同作用的結果。

1994年6月6日，一架圖-154飛機在西安咸陽機場起飛後，產生空中飄擺，機組處置不及時，飛機空中解體，西北航空WH2303航班160人不幸遇難，這場空難是我國境內記錄在冊規模最大、最為慘烈的空難。

圖源：https：//new.qq.com/omn/20220313/20220313A05ABY00.html

通常情況下，為了阻止飛機產生飄擺，飛機上會安裝有阻尼器。正常的阻尼功能是，傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號傳送給副翼舵機，航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號傳送給方向舵舵機。

而由於WH2303航班兩者的插頭插反（十分低級的錯誤！），結果傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號傳送給方向舵舵機，航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號傳送給副翼舵機。

此外，WH2303航班的飛行員在壓駕駛盤時，副翼和擾流板運動方向正確，但方向舵跟著偏轉，飛機姿態變化異常，飛機飄擺加大，導致最後在左坡度急劇下降的過程中，表速和側向過載都超過了飛機強度極限，最終開始解體。

“6·6”空難事故原因分析詳見下圖及附上的具體解釋。

圖源：參考文獻2

X1是導致“6·6”空難事故的主要原因：一名工段長帶領兩名無操作證的人員在進行維護工作時，將傾斜阻尼和航向阻尼的線路串接造成插頭接反。維護結束後整機放行也未按程序簽字。

X2是導致事故的重要原因：圖-154飛機的阻尼系統沒有防錯保持裝置，上述兩個插頭相鄰，幾何尺寸相同，連接方法相同，插頭線數相同，而且連接時不能目視檢查，維修人員只能把手伸到飛機內部靠經驗和感覺把插頭插上。阻尼系統的故障搜索系統通過內檢和自檢程序無法檢查出錯插故障，不能提供可靠的技術保障，相應的維護規程及快速檢查單也不完善。

X3，問題出現後，WH2303航班機組迅速翻開了應急檢查單，但是應急檢查單中沒有該項目，從而為機組決斷耽誤了寶貴的幾分鐘時間。由X2和X3可見飛機製造商對事故的發生也負有不可推卸的責任。

X4，機組爬高的處理辦法是錯誤的，也許WH2303航班機組的本意是要爭取高度，在一個更好的高度上研究處理問題，但是因為飛機本身操作困難，爬高和飄擺都大大降低了飛機的動能，機組急於爬高，對於飛機的姿態就監控不夠，最終導致飛機很快失速。

X5，後來的實驗證實，如果在發現問題後能夠比較迅速地斷開舵機，飛機是可操縱的，事故就有可能避免。而且機組在空中討論研究的時候就曾有成員提出斷開舵機試試，但因為該成員是剛剛畢業不久的學生，沒能引起機長足夠的重視。據查，該機機長在俄羅斯複訓期間，俄方的複訓項目中包含斷開舵機操作的訓練，但據說因為該機長當天拉肚子而未能參加該科目的培訓。所以從飛機員的角度上講這也應是一起人為因素引起的事故。

總結來看，“6·6”空難事故有飛機製造商的問題、有檢修人員的責任、也有飛行員的責任，有些是設計問題、也有低級失誤。

航空安全是一個永遠沒有止境的追求。在過去的4227天裡，中國民航沒有事故發生。現在一切清零，我們一定要牢記那些沉痛的教訓，總結原因，杜絕事故再次發生。

圖源：見水印

最後，“3·21”客機墜毀事故搜救仍在進行中，我們祈禱奇蹟來臨。