在這兩天的美國心髒病學會（ACC）2019年會上，ACC/AHA（美國心臟協會）聯合發布的《2019年心血管疾病一級預防指南》中，阿司匹林地位下降是最受關注的內容之一。然而，“神藥”阿司匹林遭遇的衝擊還不止於此。ACC年會上公佈的其他多項大型研究結果，對阿司匹林也沒手下留情。

心血管疾病一級預防範圍縮小

對於沒有高風險或已知心血管疾病的老年人（＞70歲），或任何年齡出血風險較高的患者，新指南都不再建議長期服用低劑量阿司匹林作為心血管疾病一級預防。只推薦用於40-70歲動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）高危而出血風險較低患者的一級預防，而且推薦級別僅為IIb級。這意味著，在這部分人群中，對阿司匹林也不是常規推薦，更傾向於不用。

根據2018年指向“神藥不神”的三大研究結果，這個變化並不意外。ARRIVE試驗顯示，低風險人群長期服用低劑量阿司匹林未減少心血管事件；ASCEND試驗發現，40歲以上糖尿病患者每天服用低劑量的阿司匹林，心血管獲益與出血風險並存；ASPREE試驗更在《新英格蘭醫學雜誌》連發三文，顯示阿司匹林不能改善老年人健康壽命。

新指南強調健康的生活方式是一生中最重要的預防措施，並在均衡飲食、身體活動、控制體重、控煙等方面都提出了具體建議。AHA前任主席John J。Warner指出，“實際上只有10%-20%的健康狀況是由醫療保健決定的，而通過生活方式調整，可以預防近80%的心血管疾病。”編委會聯合主席、約翰霍普金斯大學心髒病專家Roger Blumenthal博士也表示，“與推薦阿司匹林相比，調整生活習慣，以及控制血壓和膽固醇都更為重要。”

ACS伴AFib患者最佳抗栓治療，阿司匹林出局

急性冠狀動脈綜合徵（ACS）伴房顫（AFib）的患者的最佳抗栓策略多年來懸而未決，同時，抗凝藥加用阿司匹林能否改善治療效果也沒有答案。備受關注的AUGUSTUS試驗就旨在回答這兩個問題。

這項2×2因子設計的試驗在33個國家共納入了4614名患者。患者在基線時都服用P2Y12抑製劑（92%為氯吡格雷），在ACS發作或接受支架植入後，隨機分為四組，分別接受：阿哌沙班+低劑量阿司匹林，阿哌沙班+安慰劑，華法林+低劑量阿司匹林，華法林+安慰劑。

為期6個月的治療結果顯示，對於ACS伴AFib患者，氯吡格雷聯用阿哌沙班是最安全的治療方案，能夠以最低的出血風險預防心梗、中風或血栓事件。與服用阿司匹林的患者相比，治療方案不含阿司匹林的患者出血風險減少47%。

氯吡格雷聯用阿哌沙班的出血風險最低（綠線），小圖為y軸放大後的相同數據（圖片來源：參考資料[3]）

杜克臨床研究所Renato D。Lopes博士解讀數據表示，“對於大多數患者，沒有必要加用阿司匹林治療。”

多項研究支持支架術後停用阿司匹林

目前指南建議，患者在接受支架植入術後需接受至少12個月的雙重抗血小板治療（DAPT），即服用阿司匹林和P2Y12抑製劑。不過這一標準治療尤其是其中阿司匹林的地位正在受到挑戰。

去年在歐洲心髒病學會議（ESC）上公佈的GLOBAL LEADERS研究，驗證了PCI患者術後P2Y12抑製劑單藥治療的安全有效性，但因研究終點由研究者判斷，研究團隊又設計了子研究GLASSY研究，並由臨床終點委員會（CEC）統一判定結果。來自全球20多個中心共7585例患者隨機接受DAPT標準治療，或1月後轉為替格瑞洛單藥治療至術後24個月。結果顯示，單用替格瑞洛與DAPT方案相比達到非劣效性標準，而且緊急靶向血管血運重建風險降低31%。

另兩項研究也帶來了相似的結果。STOPDAPT-2試驗在超過3000名日本患者中開展，在藥物洗脫支架置入後，患者隨機接受標準DAPT方案，或在DAPT治療一個月後轉為氯吡格雷治療。一個月後停用阿司匹林並未增加患者的缺血事件，同時不良事件風險降低36%。來自韓國的SMART-CHOICE試驗中，近3000名接受藥物洗脫支架置入的患者數據顯示，DAPT治療3個月後轉為P2Y12抑製劑單藥治療安全性更佳，出血風險降低約40%。

隨著醫學研究不斷進步，更多新藥湧現，百年老藥阿司匹林的地位被一再撼動，但也許未必就此“走下神壇”。比如2018年《柳葉刀》文章曾指出，阿司匹林預防心血管事件不建議“一刀切式”低劑量給藥，而需要個體化策略；在肝癌、結直腸癌等癌症預防方面，阿司匹林也顯示出效果。在更多證據的支持下，更合理用藥，或許阿司匹林仍能大放光彩。