近日，《法醫學雜誌》官網更新發布新型冠狀病毒肺炎屍體解剖專題，其中包括《新型冠狀病毒肺炎死亡屍體系統解剖大體觀察報告》。文章收稿日期顯示為2 月24 日。文章作者為華中科技大學同濟醫學院法醫學系劉茜、任亮、周亦武、劉良，湖北崇新司法鑑定中心王榮帥、屈國強、王云云、劉盼、朱英芝，上海公安學院費耿。

病史摘要如下：死者，男，85 歲，2020 年1 月某日以“多發性腦梗死”入院。入院時無發熱、咳嗽等症狀。入院10 日後出現喉嚨發癢及發熱，CT 檢查示雙肺散在少許小斑片狀感染病灶，氣管內分泌物可能。入院後13 日經核酸檢測陽性確診。

入院後20 日復查CT 示：雙肺散在斑片狀感染病灶，較前進展，考慮“病毒性肺炎”，原氣管腔內分泌物已消失。入院後28 天死亡，臨床死亡原因診斷為“新型冠狀病毒肺炎、呼吸衰竭”。

氣道可見大量黏稠分泌物，主要引起遠端肺泡損傷

報告結果顯示，從屍體檢驗大體觀判斷，本例死者肺部損傷明顯。氣管腔內見白色泡沫狀黏液（下圖4）右肺支氣管腔內見膠凍狀黏液附著（下圖5），切面可見大量黏稠的分泌物從肺切面溢出，並可見纖維條索。

報告指出，屍體檢驗肉眼所見與影像學改變分佈情況相符合，考慮影像學所見磨玻璃狀影與肉眼所見肺泡灰白色病灶對應，提示COVID-19 主要引起深部氣道和肺泡損傷為特徵的炎性反應。

對於這一發現，某法醫學專家告訴丁香園：“ 目前的關注重點集中在氣道黏液栓，這直接與臨床呼吸機支持和治療方式選擇有關，也是區別SARS的關鍵。此前，SARS感染的主要病理表現是肺泡腔形成透明膜，最終導致雙肺實變，實變部位無法進行有效呼吸，臨床上出現呼吸窘迫。這一次不太一樣，應該是以遠端肺泡損傷為主，伴有黏液樣滲出，肺透明膜變不明顯。”

近日有媒體報導稱：“病患遺體解剖發現死者肺部出現大量痰栓，而痰栓是由呼吸機使用所產生，致人缺氧而死。昨天開始，急救改用吸痰機，幫助武漢死亡人數減半，這需要感謝遺體捐獻者和同濟法醫系劉良教授團隊的努力。”

對於這一報導，該法醫學專家表示：“ 痰栓不是呼吸機導致的，而是由肺部黏液病變形成的，屬於疾病損害後的病理過程。”

他進一步解釋道：“這個發現的意義在於，痰栓形成不利於呼吸機的氧有效抵達肺泡，導致呼吸機存在無效通氣，所以在臨床上先化痰、吸痰、清理呼吸道、再進行給氧支持才更有效。不過也不要過分誇大解剖的作用，實際上，這個問題此前也有臨床專家已經意識到，在不斷改進，解剖只是進一步推動了這一認知。 ”

某病理學專家告訴丁香園，現在臨床爭論的一個焦點是，是否需要對新冠患者做早期氣管切開進行有創輔助呼吸支持。

“呼吸內科醫生說不用，ICU醫生舉雙手贊同。為什麼呢？因為有創氣管切開更容易取出較深部呼吸道主幹痰栓，也很容易吸出黏痰，大氣道梗阻的問題比較容易解決。但氣道切開就會面臨呼吸道氣溶膠的感染的巨大風險。因此，我們需要根據後續更多的解剖結論，明確患者大氣道出現黏液栓是不是普遍現象，從而判斷臨床應該傾向於哪一種方案。 ”

解剖大體觀察與此前局部病理學特徵存在差異

此前， LANCET Respiratory Medicine 於2 月18 日在線發表一篇由COVID-19 死者屍體穿刺取樣獲得的組織局部病理研究。

研究者表示，COVID-19 患者與SARS 和MERS 患者病理特徵相似。此外，儘管使用糖皮質激素不是常規治療手段，但患者肺部病理顯示水腫和透明膜形成，這提示我們對重症患者及時、適當使用糖皮質激素和呼吸機支持，有助於阻止ARDS 發展。

Zhe Xu, Lei Shi, Yijin Wang. et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acuterespiratory distress syndrome.Lancet Respir Med 2020

但本例係統解剖大體觀察顯示，肺部纖維化及實變沒有SARS 導致的病變嚴重，而滲出性反應較SARS 明顯，考慮可能與此例患者從確診到死亡僅15 天，病程較短有關，有待更多系統屍體檢驗資料及組織病理學驗證。

對於這一不同，某法醫學專家表示：“這是穿刺病理活檢與系統病理解剖的差異。《柳葉刀》的研究希望藉助穿刺獲得整體信息，這個解剖則是實在的系統病理，肯定會有區別，這也是系統病理解剖的意義所在。 ”

總結

對於本次發布首例屍檢報告的意義，該法醫學專家表示“肺部病變發現是目前對臨床幫助最大，有助於改進治療措施的。但其他的證據仍有很多的個體性差異，建議跟進病理閱片和後續的病理工作，這樣更好。 ”

某解剖學專家表示，“報告未提及患者是否有吸煙史或潛在肺損傷工作經歷，考慮肺部明顯的炎症和滲出性反應，可能還需要排除這些因素。此外，屍體窒息徵像不明顯，但根據現階段對新冠病毒感染所致死亡認知，很大程度和呼吸困難相關，這說明了什麼問題？最後，文章指導性很強，但意義性有些不足，可能是樣本量較少的緣故，所選大體樣本年齡偏大，還有很多基礎疾病和中樞神經的問題仍需要病理進一步明確。”

某病理學專家告訴丁香園，“目前大體觀察結合影像學有一定發現，但仍需鏡下顯微觀察證實，以及和臨床專家探討。不能對屍檢病理結果作過度的解讀，而一定需要結合臨床過程，注意分辨病毒引起的組織學改變，還是已有的基礎病帶來的變化。揭示臨床診療中可能的問題，提出對診療方案好的、可行的建議和措施。”

對於後續病理報告可能完成的時間，該專家表示：“前幾例屍檢鏡下觀察部分是應該是聯合王國平教授團隊共同完成，一般正常情況下可能需要數周至一個月，疫情當前，為了更及時地給臨床提供有價值的信息，我相信一周多的時間應該會有結果。”（責任編輯：gyouza）