新冠肺炎的病例除發熱、胸悶、咳嗽等呼吸系統症狀外，也伴隨不同程度的肝損傷。隨著病例的累積，與新冠肺炎相關的大量肝損傷案例也開始引發越來越多的關注。2月20日，《中華肝病雜誌》刊發了通訊作者為華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院消化內科楊玲的論文：《新型冠狀病毒肺炎相關肝損傷：病因分析及治療策略》。

論文分析，導致新冠肺炎肝損傷的主要有四大原因，分別是：一、免疫損傷；二、藥物因素；三、全身炎症；四、缺血缺氧再灌注損傷。

事實上，頂級醫學期刊《柳葉刀》於北京時間1月30日發表的99例新冠肺炎病例中便已關注到這一問題。論文提到，重症監護病房患者的肝功能指標丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBil）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH ）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）明顯高於非重症監護病房患者。同時，新冠肺炎患者以肝損傷為首發表現非常少見，而繼發性肝損傷更多見。

《新型冠狀病毒肺炎相關肝損傷：病因分析及治療策略》提及，新冠肺炎危重症患者主要表現為多器官功能衰竭，肝臟作為受損器官之一，也常常會累及。臨床特徵上輕症患者肝功能損傷不明顯，重症患者以ALT、AST、LDH輕度升高為主，黃疸少見，低白蛋白血症較多，或伴有PT延長，僅在死亡的少部分病例中可見黃疸。在新冠肺炎患者中膽管損傷的標誌物鹼性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）升高幅度不大。從臨床資料看，目前主要是伴有糖尿病、高血壓的新冠肺炎危重症患者中容易出現繼發性肝損傷的比例高。

論文首先探討了免疫損傷問題。新冠病毒主要通過人血管緊張素轉化酶2（ACE2）進入細胞。肺泡2型細胞高表達ACE2，因此肺成為新冠病毒主要靶向器官。研究發現，人類膽管上皮細胞特異表達ACE2，比肝細胞高20倍，提示新冠病毒感染可能會導致膽管上皮細胞損傷。但新冠肺炎患者的臨床資料顯示，代表膽管損傷的生物化學標誌物ALP、GGT並無顯著升高。結合這類危重症患者伴有心肺功能不全、腎功能損傷以及凝血功能障礙等其他並發症，論文作者們考慮新冠肺炎患者的肝功能指標異常更主要是由於藥物、全身炎症反應以及多器官功能障礙所致的繼發性肝損傷，而非病毒本身導致的肝損傷。

在藥物反應方面，論文作者表示，以發熱為主要表現，在病程中不少患者有使用退熱藥物的病史，這類藥物大多含有對乙酰氨基酚，是公認的引起肝損傷的常見藥物。此外，儘管新冠肺炎目前沒有明確有效的抗病毒治療藥物，但臨床實際中不少患者都試用了奧司他韋、阿比多爾、洛匹那韋、利托那韋等抗病毒藥物，而這類藥物說明書都標明了存在肝功能損害等不良反應。

作者表示，這提示在應用抗病毒藥物治療新冠肺炎危重症過程中，藥物性肝損傷也需要引起高度重視。

值得注意的是，此前備受關注的“炎症風暴”也是相關肝損傷的重要因素之一。

作者表示，臨床可見到一些新冠肺炎患者，早期發病並不凶險，但是後期會突然出現惡化，很快進入多器官功能衰竭狀態。這與病毒感染激活了機體天然免疫與細胞免疫密切相關，一方面病毒可直接導致Toll樣受體(Toll-like receptors，TLRs)等炎症信號與殺傷性T淋巴細胞活化，尤其是T淋巴細胞會對受感染的機體細胞進行消滅，導致受感染細胞凋亡、壞死及T淋巴細胞耗竭，死亡的受感染細胞釋放的損傷相關模式分子（DAMPs），如細胞DNA片段、活性氧、高遷移率族蛋白B1、脂質代謝產物等，進一步活化TLRs等炎症信號，同時T淋巴細胞耗竭後不能控制病毒與細菌感染，進一步大量激活TLRs等炎症信號通路，導致巨噬細胞活化、中性粒細胞募集等繼發炎症反應，釋放大量炎症細胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF）、白介素-6（IL-6）、白介素-18（IL-18）等，導致急性呼吸窘迫綜合徵、SIRS，誘發機體缺氧，導致更多細胞損傷、壞死，如此惡性循環，不僅導致肺損傷，也可引起肝臟、心肌、腎臟 多器官損傷。

最後，是關於缺血缺氧再灌注損傷。作者們表示，前期的研究發現在肝移植標本、肝缺血缺氧的體內與體外模型中都可見缺血缺氧導致的肝細胞死亡與炎症細胞浸潤。提示在休克、缺氧條件下肝細胞內氧剝奪、脂質聚集、糖原消耗與三磷酸腺苷耗竭，細胞生存信號被抑制，均可快速導致肝細胞死亡。隨著活性氧的不斷增加，活性氧及其過氧化產物作為第二信使，啟動和激活了對氧化還原敏感的轉錄因子，進一步啟動多種促炎因子的釋放繼而導致肝臟損傷。

作者們呼籲，一線醫務人員需要關注新冠患者的肝功能，對伴有基礎肝病的患者，一方面要注意原有基礎肝病的病情變化，另一方面又要結合新冠帶來的病理生理改變，仔細甄別肝損傷的病因，在積極治療原發病的基礎上，同時選擇合理措施進行護肝治療，減少肝損傷。