中科院院士、解放軍總醫院第五醫學中心（302 醫院）教授王福生團隊的一份新冠肺炎死亡患者病理報告發表於國際知名醫學期刊《柳葉刀•呼吸醫學》（The Lancet Respiratory Medicine）。

報告指出，逝者肺部表現為瀰漫性肺泡損傷和肺透明膜形成，符合嚴重急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）表現，肺部總體病理學表現與SARS 和MERS 相似。

這份名為Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome（COVID-19 與急性呼吸窘迫綜合徵的病理關係）的報告，是全球首篇對新冠肺炎死亡患者病理檢查的文獻記錄。

患者發病第14 天死亡

1 月27 日，王福生院士團隊對一例新冠肺炎死亡患者進行了微創病理檢查——而非完整屍檢。具體來講，研究團隊通過穿刺遺體獲取的組織樣本（與臨床採用的活檢操作相同，只是操作時間在患者死亡後），調查死於SARS-CoV-2（新型冠狀病毒）嚴重感染的患者的病理特徵。然而，由於屍檢或活檢難以實現，目前尚無病理學報告。

【 圖源The Lancet Respiratory Medicine 】

在報告中，作者首先介紹了該死亡病例的基本情況（如下圖所示）：

• 1 月8-12 日去過武漢，1 月14 日（發病第1 天）出現輕微寒戰和乾咳症狀，但此後並未就醫，一直工作到1 月21 日；
• 1 月21 日，因發燒、寒戰、咳嗽、疲勞和呼吸急促等症狀於發熱門診就診；
• 1 月22 日（發病第9 天）胸片顯示兩肺多處斑片狀陰影；另外北京市疾病預防控制中心通過取咽拭子標本，利用反向實時PCR 檢測確診；
• 立即轉入隔離病房，並通過面罩給氧。霧化吸入乾擾素α-2b，口服洛匹那韋/利托那韋作為抗病毒治療，靜脈滴注莫西沙星預防繼發感染。鑑於其嚴重的呼吸窘迫和低氧血症，靜脈注射甲基強的松龍以減輕肺部炎症。接受藥物治療後，體溫從39.0℃ 降至36.4°C，但仍咳嗽、呼吸困難和疲勞；
• 1 月25 日（發病第12 日），胸片顯示患者雙肺出現進行性浸潤和瀰漫的網格狀影。由於患有幽閉恐懼症，患者多次拒絕ICU 的呼吸機支持，因而接受了高流量鼻導管氧療（HFNC），給氧濃度60％，流速40 L/min；
• 1 月26 日（發病第13 日），症狀仍無改善，不過血氧飽和度保持在95% 以上；
• 1 月27 日（發病第14 日）下午，患者低氧血症和呼吸窘迫症惡化。儘管接受了HFNC（給氧濃度100％，流速40 L/min），但血氧飽和度仍降至60％，並突發心跳驟停。研究組立即進行有創通氣、胸部按壓和腎上腺素注射治療，但不幸搶救未成功。患者於北京時間1 月27 日18 時31 分死亡。

取樣患者肺、肝、心臟組織

組織樣本取自患者的肺（下圖A部分為右肺，B部分為左肺）、肝（下圖C部分）和心臟組織（下圖D部分）。組織學檢查顯示：

• 雙側瀰漫性肺泡損傷伴細胞性的纖維黏液樣滲出物。雙肺可見間質單核炎性細胞浸潤，以淋巴細胞為主。肺泡腔內可見多核合胞體細胞，胞核大，雙親性顆粒細胞質，核仁明顯，呈病毒性細胞病變樣改變，未發現明顯的核內或胞漿內病毒包涵體。新冠肺炎的病理特徵與SARS 和中東呼吸綜合徵（MERS）冠狀病毒感染相似；
• 右肺組織出現明顯的肺泡上皮脫落和肺透明膜形成，顯示患有嚴重急性呼吸窘迫綜合徵；
• 左肺組織表現為肺水腫伴透明膜形成，顯示早期嚴重急性呼吸窘迫綜合徵；
• 肝樣本顯示中度微血管脂肪變性和輕度肝小葉匯管區活動性炎症，表明損傷可能由新冠病毒感染或藥物性肝損傷引起；
• 心肌間質內有少量單核炎性細胞浸潤，但心臟組織無其他實質性損害。

此外，研究組對患者的外周血進行流式細胞術分析（指一種生物學技術，用於對懸浮於流體中的微小顆粒進行計數和分選。可用來對流過光學或電子檢測器的一個個細胞進行連續的多種參數分析），發現外周血CD4和CD8 T細胞數量顯著減少，但其狀態為超活性，HLA-DR和CD38雙陽性率高。CD4 T細胞中的高刺激性CCR4+ CCR6+ Th17濃度增加。

同時，CD8 T 細胞中含有高濃度的細胞毒性顆粒，其中穿孔蛋白陽性的細胞佔31.6%，粒溶蛋白陽性的細胞佔64.2%，粒溶蛋白和穿孔蛋白均為陽性的細胞佔30.5%。

研究結果表明，T 細胞的過度激活，表現為Th17 的增加和CD8T 細胞的高細胞毒性，這也部分解釋了患者的嚴重免疫損傷。

及時適當使用糖皮質激素及呼吸機支持

基於上述研究分析，研究團隊得出以下結論：

• 肺炎進展迅速，雙肺之間有些許差異；
• 肝組織顯示中度微血管脂肪變性和輕度小葉活動，但尚無確鑿證據說明SARS-CoV-2 感染或藥物性肝損傷是病因；
• SARS-CoV-2 感染可能不會直接損害心臟；
• 淋巴細胞減少是新冠肺炎患者的常見特徵，可能是與疾病嚴重程度及死亡率相關的關鍵因素。

同時，研究團隊認為，儘管不建議常規使用糖皮質激素治療新冠肺炎，但根據該患者病理檢查中肺水腫和透明膜形成的病理表現，對於重症患者，應考慮及時適當地使用糖皮質激素及呼吸機支持，預防ARDS 進展。

毫無疑問，即便這份報告並非遺體解剖病理報告，但也對我們了解新冠肺炎的發病機制、幫助醫護人員改進臨床治療策略有重要的意義。

值得一提的是，新冠病毒遺體解剖工作已經展開。2020 年2 月16 日，在法律政策允許並徵得患者家屬同意後，兩例新冠肺炎逝者遺體解剖工作在武漢市金銀潭醫院順利完成，隨後兩具遺體解剖病理被送檢，預計10 日內可得到病理報告。

正如相關專家所言：

由解剖獲得的新冠肺炎病理，對於探索新冠肺炎患者臨床的病理改變、疾病機制等有重大幫助，並能從根本上探究新冠肺炎的致病性、致死性，給未來臨床治療危重症患者提供依據。

在此感謝忍著悲痛簽署解剖同意書的逝者家屬，也期待兩例遺體解剖病理報告的早日公佈。

參考資料：

https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30076-X/fulltext