日本國土交通省運輸安全委員會（JTSB）公佈今年1月羽田機場兩機相撞事故的中期調查報告，揭示了這一起重大航空事故背後存在的諸多人為錯誤。

今年1月2日，日本航空一架A350飛機在羽田機場降落時，與停在跑道上的日本海上保安廳飛機相撞。憑藉著驚人的運氣，A350飛機在陷入火海前硬撐了10多分鐘，使得機上379名乘客和機組人員全部疏散。海上保安廳飛機則沒那麼幸運，機上5名人員死亡，機長重傷。

報告揭示多重人員錯誤

日本運輸安全委員會在調查中發現了多項人員錯誤，包括海上保安廳飛機錯誤地認為自己獲得進入跑道的授權，以及負責跑道的空中管制員沒有註意到飛機的存在。

報告顯示，空管人員向海上保安廳飛機指示“行至等待點C5，起飛順序第一”，但機長只複述了“C5”、“第一個起飛”。飛機駕駛艙的語音記錄器也顯示，機長和副機長的溝通沒有顯示出對進入跑道感到困惑，兩人當時可能都誤解了指令，認為因為是去從事地震救災任務，起飛被優先考慮。

報告也顯示，由於起飛前的檢查發現機械故障，海上保全廳的飛機已經延誤40分鐘。機長感到很著急，同時認為需要飛快一點，以便機組人員在任務結束後能夠回家。

同時，空管人員雖然目視確認海上保安廳飛機移動到指定位置，但在同時監控日航飛機降落時，又將注意力轉向其他任務，沒有關注闖入跑道的飛機。

據悉，在海上保安廳飛機越過停止線時，「跑道入侵」的警報隨即亮起，但被忽視了超過1分鐘。

事故發生前15秒，管制員被同事質疑「日航飛機降落的跑道上是不是停著一架飛機」。報告稱「由於溝通不良，之後沒有採取任何措施」。

最後，由於海上保安廳飛機上的白色防撞燈光與跑道上的燈光類似，所以日航機組也沒有註意到跑道上有一架小飛機就碾了過去。

日本運輸安全委員會也表示，後續將對事故進一步深入調查。

日航在混亂中完成疏散

週三公佈的報告，也揭示了日本航空成功疏散379名乘客的細節，再一次顯示「全體倖存」背後仍有不小的運氣成分。

當地時間下午17點47分，兩架飛機相撞，乘客注意到降落時的異常聲音和兩翼起火。飛機在起火失控的情況下滑行了約1400米，在停下後機組人員試圖透過對講機呼叫機長，但未能接通。

隨後機長進入機艙下令緊急疏散，並選擇了兩個最前面的緊急逃生出口。第一批乘客在17點51分撤離飛機，距離碰撞發生4分鐘。負責左後方緊急出口的空服員因為聯絡不上機長，自行決定開門。

（一共打開了3個緊急出口）

由於停電的緣故，機艙內的廣播無法運作，雖然機組人員使用了擴音器，但大多數的指令都是在沒有擴音器的情況下發出的。

報告顯示，在大量乘客撤離期間，有一部分人沒有聽到指令，仍保持著防撞擊姿態坐在椅子上，直到被搜尋遺留者的機長發現。

機長是最後一個離開的人，他在17點58分通過後側緊急出口離開，距離撞擊起火11分鐘。監視器顯示，兩分鐘後機艙內能夠看到火焰，緊急出口冒出的黑煙量也增加了，被大火吞噬的飛機直到隔天凌晨才結束燃燒。

（日航A350殘骸）

據悉，1名乘客在緊急逃脫時摔斷肋骨，另有4名受輕傷。 77人報告喉嚨痛、頭痛等症狀。

升級技術消除人員失誤

事故發生後，日本政府正在推動系統性升級，以消除潛在的人為失誤，包括安裝特殊的警告燈，提醒飛行員跑道上有其他飛機，同時採用音頻警告系統，警告塔台存在跑道入侵。未來還會引入“四維空中管制系統”，結合位置和時間資訊調整飛機間距，減少機場空域的擁塞和事故風險。

日本航空政策專家戶崎肇解讀稱，到2030年，日本航空業將面臨飛行員退休人數增加，人員配置的彈性也會降低。利用數位科技來補充人類的注意力是降低風險的有效方法。

但他也警告稱，對技術的過度依賴可能導致警覺性降低，或誤讀系統產生的提示，這也可能產生其他類型的錯誤。需要進行廣泛的培訓，確保人們能夠有效和負責任地使用數位技術。