前不久，世界衛生組織如期發布了2020年度《全球結核病報告》（以下簡稱《報告》）。《報告》顯示，2019年，全球約1000萬人新發結核病，其中有140萬人死於結核病，結核病依然是全球頭號傳染病殺手。

作者：張思瑋

據相關機構統計，自2000年以來，全球結核病防治行動已經挽救了6000萬人的生命。“但防治進展依然緩慢，投資和行動遠遠低於終止結核病流行的需要，並且新冠肺炎的大流行對結核病防治產生了巨大的負面影響。”

世界衛生組織駐華辦公室艾滋病/病毒性肝炎/性傳播感染/結核病技術官員陳仲丹表示，我們應繼續加大結核病防治投入，推進結核病診斷與治療藥物研發和創新，早日實現終止結核病目標。

耐藥結核仍是公共衛生危機

目前，我國是全球結核病高負擔國家之一，2019年約有83.3萬人發病，其中3.3萬人死亡。

但值得一提的是，《報告》顯示，我國結核病死亡率今年首次降至30個高負擔國家的末位。陳仲丹認為，得益於過去20年率先實施的國際結核病防治戰略，我國提前5年實現並超過了千年發展目標（MDGS） 中結核病防治相關目標。

1990年到2010年間，中國的結核病感染率降低了一半，死亡率降低80%。

此外，我國在耐藥結核的檢測和治療方面也取得了進展。病原學確診的結核病患者中得到利福平耐藥檢測的比例以及確診耐藥結核病患者中開始二線治療的比例，分別從2017年的45%和46%增加到2019年的81%和74%。

“雖然死亡率首降至高負擔國家末位，但我國結核病疾病負擔依然較重，尤其是耐藥結核病。”陳仲丹介紹。

世界衛生組織報告顯示，全球2019年約有50萬人新發耐利福平/耐多藥結核病，其中只有38%得到了治療，治愈率只有57%。

2019年，有18.2萬人死於耐利福平/耐多藥結核病，耐藥結核病是全球因抗生素耐藥致死的主要原因，依然構成公共衛生危機。

耐藥結核病的檢測通常先通過病原學手段確診，然後再開展耐藥檢測。“在我國，耐藥結核病目前存在的一個主要問題就是結核病患者病原學確診比例不高。”陳仲丹說。

據陳仲丹介紹，全球有57%的結核病患者通過病原學確診，在高收入的歐美國家，這一比例超過了84%，但在我國還不到50%。

“因此我們迫切需要進一步加強質量控制，提高結核病病原學確診比例，從而及早發現耐藥結核病患者以便對其進行治療。”

此外，耐藥結核病之所以受到關注，還與其治療難度大、疾病負擔高密切相關。“相當比例的結核病患者面臨著沉重的經濟負擔，這也是製約結核病診斷、及時治療、規範治療以及治療成功的重要因素。”陳仲丹表示。

2019年，世界衛生組織分析89個國家和地區報告的耐多藥結核病患者人均醫療支出後指出，中國現行治療方案整個治療療程藥品費用約6萬~7萬元，但隨著新藥納入、方案更新，治療費用會出現明顯增長，可達20萬~30萬元，甚至更多。

並且，目前結核病診療並不是完全免費的服務，特別是耐藥結核病的診斷、藥物和治療監測服務、醫療保險和國家結核病項目還未完全覆蓋。

不同研究表明，在中國，即使耐藥結核病診療直接醫療費用總額的50%~70%得到報銷或補貼，仍然有高達90%的耐藥結核病患者經歷了災難性支出，結核病和耐多藥結核病是因病致貧、返貧的主要疾病之一。

資金不足阻礙結核病診療進程

結核病防治進展也是此次《報告》的重要內容之一。按照世界衛生組織《終止結核病戰略》和聯合國可持續發展目標，到2030年，結核病死亡病例和新發病例人數應在2015年的基礎上分別下降90%和80%。

即便在2020年的階段性目標中，這兩個指標下降幅度也需達到35%和20%，而結核病家庭面臨災難性支出的比例應在2020年歸零。

“然而，2020年即將過去，我們離目標仍有不小差距。”陳仲丹說，2015年到2019年，全球結核病發病率降低了9%，死亡率降低了14%，49%的結核病人面臨災難性支出，完成率均不到一半。

分析其原因，陳仲丹認為，資金嚴重不足阻礙了終止結核病的進展。2020年，結核病預防、診斷、治療和護理的承諾資金為65億美元，僅為各國領導人在聯合國結核病政治宣言中商定的130億美元目標的一半。

此外，目標中還包括每年20億美元的研發投入，這一數字在2018年僅為9億美元，結核病防治的資金缺口仍比較大。

投入少不代表不重要，通過對比死亡人數和2008年~2018年相應經費投入可以發現，結核病的死亡人數遠遠超過了艾滋病和瘧疾的死亡人數，但是對結核病的經費投入卻是這3個疾病裡最少的。

此外，今年的新冠疫情更讓結核病防治工作“雪上加霜”。來自幾個結核病高負擔國家的數據顯示，今年1月至6月，結核病病例報告數急劇下降。

世界衛生組織的模型表明，如果在3個月內結核病病例發現下降50%，今年就可能導致近40萬結核病患者死亡。

結核病防控須打開思路

雖然資金受限，但結核病研發、診斷方面近年也取得一定進展。截至2020年8月，共有11個診療技術得到世界衛生組織的認可。

此外，還有19個診療技術在評估之中。在結核病藥物方面，共有22個藥品處於一、二、三期臨床，其中臨床三期有16個，疫苗的研發也取得一定進展。

北京胸科醫院副院長李亮介紹，貝達喹啉和德拉馬尼這兩種新藥引進國內後，部分耐藥患者已經開始使用這兩種藥物，並且取得了良好的療效。

目前全國有近1500名病人免費使用了貝達喹啉，治愈率高達85%，而此前耐藥結核病的治愈​​率不足50%。

從全球結核病發病下降趨勢看，要實現2030年結核病新發病例人數在2015年的基礎上下降80%，需要2020~2025年年均下降幅度達到10%，而2025~2030年年均下降幅度達到17%，這一降幅，在陳仲丹看來，依靠現有的診斷和預防手段是很難實現的。

在中國，2015年到2019年發病率下降10.8%，年均下降幅度2.7%，高於全球平均水平（2015~2019年全球年均下降2.3%），但仍不足以實現全球既定目標。

“因此，我們除了繼續推進結核病患者的早期/準確診斷，快速啟動結核病治療，並在整個治療過程中保持連續性外，必須大力推廣結核病發病高風險人群中的預防治療。同時，要加強疫苗、診療技術和藥物研發，使病人獲得更加快速、準確、便捷、可負擔的診斷治療和關懷服務。”陳仲丹說。

目前，我國與世界衛生組織提出的2035年終結結核病目標還有距離。“如果診斷技術、藥物、疫苗以及防護策略上沒有大的突破，要實現這個目標難度非常大”。李亮認為。

採訪中，記者了解到，營養不良已經成為結核病發病風險最高的因素。據統計，2019年，全球新發1000萬結核病人中，約有220萬人與營養不良有關，其餘高風險因素包括酗酒、抽煙、HIV感染、糖尿病等。

“這些高風險因素提示我們從更加廣泛的思路去思考結核病防控問題，同時合併考慮其他衛生髮展問題，比如通過扶貧戰略減少因營養不良導致的結核病患者人數。此外，控煙、控酒，加強糖尿病病人的管理等方式，都有助於降低結核病的發病率。”陳仲丹說。

“需要加強重點人群的主動篩查，條件成熟的地方可以讓有傳染性的結核病人住院治療。”李亮呼籲。