今年2月，美國總統唐納德·特朗普在國情咨文中重申了他一年前做出的承諾：到2030年，美國將終結艾滋病的流行和傳播。考慮到美國政府試圖削減與艾滋病相關的項目和公共衛生優先事項，這一籠統的承諾看起來似乎美好得有點不真實。

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不過，許多公共衛生專家認為，無論是美國還是全世界，到2030年有效根除艾滋病的可能性是相當大的。這需要大量的工作，而我們的開端並不是很好。

艾滋病出現於40多年前。據估計，全世界約有3790萬名艾滋病感染者，這種疾病將伴隨他們一生。幾十年來，我們已經有了抗逆轉錄病毒藥物，可以顯著降低人體內的病毒水平，並預防最後一個，通常也是致命的感染階段，即發病期。在這個階段，艾滋病毒會摧毀免疫系統，正式進入獲得性免疫缺陷綜合徵（AIDS，即艾滋病）。因此，在如今的醫療條件下，較早開始接受艾滋病治療的人，其平均壽命接近正常水平；許多患者的病毒載量很低，無法將其傳染給其他人。

近年來，科學家一直在改進用於雞尾酒療法的艾滋病藥物，作為“暴露前預防”（PrEP）的手段，以降低高危人群感染這种血源性和性傳播病毒的風險。服用暴露前預防藥物的人並非完全不會感染艾滋病毒，這種治療也不是每個人都負擔得起的。但是，如果按照推薦方案每日服用，可以使通過性行為感染的風險降低99%。除了PrEP藥物，男用和女用避孕套也都可以預防艾滋病，或其他使人更容易感染艾滋病的性傳播疾病。

此外，還有“注射器更換計劃”，為使用靜脈注射毒品的人提供無菌針頭，以降低感染風險。這些更換計劃不僅減少了艾滋病毒在社區傳播的概率，而且有助於將使用毒品的人納入衛生保健系統，使他們可以進行艾滋病毒篩查，並在必要時接受抗逆轉錄病毒治療。

這些新的和舊的干預措施促成了一種強力策略的建立，旨在減少自20世紀90年代以來的大流行疾病的傳播。這一策略主要是通過篩查發現隱藏的HIV病例，特別是在高危人群中；幫助病人接受治療，使他們有望不再具有傳染性；幫助弱勢群體降低感染的風險。

2016年，聯合國發布了一份報告，概述了到2030年消除艾滋病毒作為全球公共衛生威脅的目標。作者估計，要做到這一點，每年新增的感染病例要在20萬以下，其中有95%的人要了解自身的艾滋病毒狀況；95%的艾滋病毒陽性者要接受治療，而在接受治療的人當中，要有95%能完全抑制病毒。

在紐約等一些地方，艾滋病正在加速消亡。2014年，紐約州政府宣布了“終結疫情計劃”（Ending the Epidemic），設定了在2020年根除艾滋病的時間表。紐約醫學院研究艾滋病防治的公共衛生專家凱奧莎·邦德（Keosha Bond）表示，這一計劃似乎正在發揮作用。凱奧莎·邦德曾在紐約市衛生部門工作，她說：“隨著時間的推移，我已經能夠看到我們城市中發生的變化，他們的新舉措對社區中的艾滋病發病率產生了巨大的影響。”

紐約市的成功來自於通過增加醫療補助資金，使暴露前預防藥物更容易獲得，也更容易負擔得起；另一方面，給予註冊護士檢查人們是否感染性傳播疾病的能力，資助那些能夠提供低成本或無成本檢測和治療服務的診所。這些措施主要針對艾滋病毒感染風險較高的人群，例如與同性發生性行為的男性，以及凱奧莎·邦德等研究者關注的有色人種社區。

根據“終結疫情計劃”在2018年發布的指標，該計劃有望在2020年實現其目標：服用PrEP藥物的紐約居民達到6.5萬；每年新增感染病例少於750例；接受抗逆轉錄病毒治療的患者中有至少85%的病毒得到抑制。

凱奧莎·邦德認為，紐約的成功肯定會發生在全國各地，而在幫助邊緣人群方面，我們可以做得更多。“我認為，這些是我們國家其他社區可以復制的策略。他們的方法著眼於整個艾滋病護理的連續統一，而不只是側重於艾滋病預防的某個方面，”她說，“PrEP藥物的問題在於，在一些人群，如非洲裔、拉丁裔和變性人中，其使用率很低。那麼，我們如何才能接觸到受艾滋病毒影響最嚴重的那些人？我們知道這種方法是有效的，但在如何讓人們獲得這些服務方面，我們仍然面臨挑戰。”

儘管紐約市取得了成功，但我們也有理由對近期的艾滋病預防工作感到擔憂。特朗普的2030年行動計劃直到最近才開始實施，撥出了大約2.91億美元的資金。與此同時，特朗普政府在其他地方削弱了自己的影響力，比如削減了旨在幫助全球根除艾滋病的項目，以及讓艾滋病毒攜帶者更能負擔得起住房的項目。特朗普政府還成功地削減了對提供計劃生育服務（包括避孕）的Title X診所的撥款，因為這些診所提供墮胎服務，或者把女性介紹到其他可以墮胎的地方。特朗普政府還為各州削減醫療補助計劃（Medicaid）撥款鋪平了道路，而這項計劃正是為艾滋病患者提供保險的最常見來源。

“特朗普對終結艾滋病很感興趣。然而，他提出了一項預算提案，大幅削減了用於艾滋病研究的眾多科學資金來源，”非營利性組織amfAR的副主席兼研究主管羅韋娜·約翰斯頓（Rowena Johnston）說，“因此，當他明確提出這個目標時，就讓人感到有點困惑和復雜。”amfAR是一個致力於艾滋病研究的基金會。

總體而言，美國的醫療體系在照顧艾滋病毒攜帶者方面也不盡如人意。英國和加拿大與美國差不多同樣富裕，但提供的是全民醫保。與這兩個國家相比，美國的艾滋病患者在接受治療後的病毒抑制率較低。

抑制率如此之低的一個主要原因是，美國的艾滋病治療費用要比其他國家高得多。美國疾病控制與預防中心估計，一個艾滋病病毒攜帶者一生的醫療費用大約是485500美元。大部分的財政負擔都落在了保險公司和援助項目上，但是在美國，前期成本的增加導致了自付費用的增加，這將不可避免地迫使一些人定量或完全停止服用藥物。2019年12月的一項研究發現，7%的艾滋病患者因為費用問題難以堅持服藥，而14%的患者不得不採取節省藥物的方法。

此外，維持艾滋病患者健康所需的藥物也沒有變得更便宜。2019年2月發表的一篇研究論文發現，2012年至2018年期間，美國抗逆轉錄病毒藥物的初始治療成本一直在穩步增長，甚至超過了通貨膨脹的水平。這意味著企業提高價格是為了獲得更多利潤，而不是因為必須這樣做。

阻礙艾滋病防治還有PrEP藥物的高價格。吉利德科學公司的藥物“特魯瓦達”（Truvada，即恩曲他濱/替諾福韋，目前唯一有健康組織推薦的PrEP藥物）標價大約是每月2000美元。即使有保險，服用PrEP藥物也會迫使患者支付高額的自付和免賠額，使他們無法長期負擔。高昂的市場價格也影響了像“醫療補助計劃”這樣的公共資助項目，導致這些項目形成了自己的配給形式。紐約市等較富裕的城市更有能力承擔這些費用，並為艾滋病預防和治療的其他方面（如篩查）提供資金，但美國其他地區，尤其是農村地區，則沒有這樣的能力。

一些改革正在進行中。根據美國政府任命的顧問委員會去年提出的建議，到2021年，PrEP藥物應成為廣泛提供的預防服務，而保險公司將必須在不分攤任何高風險患者費用的情況下為PrEP藥物買單。吉利德公司將在今年晚些時候被迫發布特魯瓦達的仿製藥，此前該公司與美國政府就特魯瓦達的專利權打了一場官司，但以失敗告終。在一個“單一付款人”的全民醫保系統中，政府將為每個人提供基本的保險覆蓋，並能夠有力地降低藥品價格，這幾乎肯定會擴大PrEP藥物和降低抗逆轉錄病毒治療的成本。

在世界範圍內，根除艾滋病的工作也遇到了一些困難。自20世紀初以來，新增感染病例和與艾滋病相關的死亡人數已經大大減少，特別是在非洲，然而，隨著時間的推移，這些數字減少的幅度越來越小。聯合國2019年的一份報告指出，我們很可能無法在2020年全面實現聯合國的一系列艾滋病全球目標，而且也無法在2030年之前終結艾滋病流行。根據世界衛生組織（WHO）的數據，2018年有110萬人新感染了艾滋病毒。

資金的缺乏使消除艾滋病的努力受到挫折。聯合國要求成員國承諾在2020年之前每年為其項目提供260億美元的資金，但在2018年，聯合國祇收到了190億美元，比前一年少了10億美元。這種目光短淺的資金短缺不僅會阻礙拯救生命，而且還可能給世界帶來經濟損失。根據聯合國報告中引用的研究，用於更快結束艾滋病流行的每1美元，未來將會帶來2到6美元的經濟回報。

當涉及到病毒本身時，還存在其他令人擔憂的問題。在許多國家，已經開始出現對治療有抗藥性的艾滋病毒。世衛組織2018年的一份報告發現，在非洲、亞洲和美洲的12個國家中，至少有10%的艾滋病毒陽性患者對兩種常見的一線藥物具有耐藥性。這一閾值使得繼續向這些國家其他地區提供這兩種藥物變得危險。醫生還可以用其他的艾滋病藥物來治療這些病例，但可能會嚴重阻礙未來的治療。

理想情況下，永久解決艾滋病的最佳途徑是找到治愈療法或疫苗，但這種病毒難以捉摸的特性長期以來一直困擾著科學家。在治療期間，艾滋病毒隱藏在人體的“儲存庫”中，當患者停止用藥後，它們又會迅速重新出現。有前景的研究領域，比如喚醒休眠的艾滋病毒顆粒，然後將其消滅的“休克-殺死”（shock-and-kill）策略，並沒有達到我們所希望的效果。就在不久前，一項在非洲進行的候選疫苗臨床試驗在“極度令人失望”的情況下提前結束。

“讓我感到震驚的一點是，從每一條有關艾滋病毒的新信息中，我們都不斷發現艾滋病毒所擁有的眾多武器，因此在每一個轉折點，艾滋病毒都能夠保護自己，免受我們對它的任何傷害，”羅韋娜·約翰斯頓說道。

約翰斯頓對未來開發其他應對艾滋病的策略充滿希望，比如CRISPR等基因編輯技術。這些新技術可以追踪病毒本身，或間接強化艾滋病毒試圖感染的免疫細胞。研究人員還在研發更持久的抗逆轉錄病毒療法，希望能使人們間隔幾週或幾個月服用。截至2019年，至少有一項III期臨床試驗正在進行之中。這些治療將使人們更容易抑制艾滋病毒，同時降低產生耐藥性的風險。

艾滋病的治愈方法或疫苗肯定會是巨大的成就，但它們可能無法及時在未來十年發揮重要作用。幸運的是，我們並不一定需要以此來遏制艾滋病的蔓延。凱奧莎·邦德表示，對於如何幫助那些最可能受到艾滋病毒影響的人，我們仍需要不斷思考新的辦法。

“我最近在課堂上做了一場關於性健康公平的講座，並告訴大家’一刀切’的模式行不通，”她說，“我們現在知道，解決一個住在農村地區，必須照顧孩子的單身母親的健康問題，與解決一個住在城市的16歲白人男子的健康問題是不一樣的。”

根除艾滋病的最大挑戰仍然是人為因素。一些重要的公共衛生干預措施，如美國的注射器更換計劃，仍未得到充分實施，並且被一些人妖魔化。對恥辱的恐懼和對艾滋病毒的誤解仍然使人們不願意接受檢測。貧窮和對藥物的貪婪仍然使人們遠離真正的救命藥物。

永遠擺脫艾滋病毒並不容易，但是，建立一個更美好的世界是可能的。在這個世界上，只有大多數人團結起來，當前肆虐的流行病疫情才可能被完全消除。